胃腸肝膽科

從胃任何一處發生的癌病變，均可稱之為胃癌（廣義性）：包括胃腺癌、胃淋巴癌、惡性肉瘤、類癌腫瘤等；不過，由胃粘膜腺體細胞長出的腺癌佔了絕大多數（90％以上），也就是胃腺癌。一般通稱所指的胃癌，就是指此類的胃腺癌，也是本章討論之重點。 

 胃癌的流行病學 

以全世界而言，日本胃癌的死亡率居第一位，其次為智利等中南美洲及東歐國家。胃癌 的好發年齡以50-70 歲佔大多數，男性比女性來得多；但在小於 40 歲的胃癌中，女性反多於男性。至於在地緣分佈方面， 台灣的東北部 和東部山地鄉鎮是胃癌的高死亡率地區，至於客家鄉鎮，則是死亡率最低的地區。

在台灣的癌症十大死因中，自民國 83 年至 90 年一直長居第 4 位（男女總合）。依民國 90 年之統計， 胃癌為台灣男性之第 4 位（1650 人），女性之第 6 位（796 人）。 

 胃癌的危險因子 

所謂的危險因子是指會增加某種疾病的因素，也就是致病因子。但胃癌的形成至今仍不十分明瞭，大致而 言，他是許多因子逐漸轉變而來。

(一) 食物因子   

1. 過度攝取蛋白質與脂肪  
2. 煙燻或醃瀆之魚和肉類 
3. 高硝化物的飲食。（硝酸鹽 Nitrate，亞硝酸鹽 Nitrite） 
4. 低維他命 A 及 C，低β－胡蘿蔔素的食物 
5. 吸煙會使胃癌的危險性增加 1.5~3 倍

(二) 環境因子、生活水準 

1. 食用井水、地下水之區域，胃癌之機率較高，這可能與地下水含硝酸鹽、亞硝酸鹽及幽門桿菌之濃度   較高有關。
2. 橡膠及礦之從業人員

(三) 遺傳 

家族內有一人患胃癌，則其它人得癌的機會比一般人多 2-4 倍，但可能與同樣的生活環境、飲食有關吧！另外 A 型的人較其它血型的人 得胃癌的機會多 1/5。 

(四) 性別 

已知男性發生 胃癌的機會是女性的兩倍。但到底是性別本身的關係，還是由於男性抽煙喝酒較多所致？仍   在等待更多的研究。 

(五) 老化 

胃癌在 50 歲之後急速增加，年紀的變化扮演相當角色，研究指出許與萎縮性胃炎在老年人發生率較高有關。 

(六) 惡性貧血 

惡性貧血是指因為胃無法生產一種物質，使得維他命 B12 吸收發生問題，缺乏導致的結果。這些人有 1 至 12%會發生胃癌，且胃癌患者中，6~12%同時俱有惡性貧血。 

(七) 慢性萎縮性胃炎與小腸型上皮化生（Intestinal metaplasia）  

萎縮性胃炎其胃酸分泌較低，胃黏膜也易形成腸上皮化生，胃癌機會增加。 

年齡愈大，慢性萎縮性胃炎與黏膜腸上皮化生的比率也愈高。至於腸上皮化生在病理化驗有可分成三種亞型， 

以分化不完整的第三種惡型產生癌變的機會最高。 

(八) Barrett’s 食道炎 

與胃賁門部胃癌有相關性。

(九) 先前的胃部外科手術 

一些流行病學研究指出曾經接受胃部切除手術的人，較一般人患胃癌的比率為高約 3~10 倍。此種殘餘胃發生癌變的時間，由前次手術算起約在 15-30 年後。這或許是因為胃切除手術後，胃酸較低，血液循環較差， 產生亞硝酸鹽細菌增多所致。 

 (十) 胃息肉  

息肉是小的瘤或黏膜長出香菇狀的贅物，絕大多數的胃息肉都不會有惡性病變；但是若胃腺性息肉大於 2 公分以上，其中 30-40%會有惡性變化。 

(十一) 幽門螺旋桿菌（Helicobacter Pylori）

如同大多數的癌症一樣，胃癌的發生也是透過許多因子、多步驟致癌機轉導致的結果，幽門螺旋桿菌可能只是其中重要的因子。而胃癌的 發生，有種種假說，從流行病學與病理研究目前大家都接受，慢性胃炎→胃黏膜萎縮合併腸化生 intestinal metaplasia）→胃表皮 細胞變性→癌變→發展出真正的胃癌，當然這過程中的每一階段都是有許多因子相互作用的結果。而幽門螺旋桿菌感染幾乎都會導致胃炎的發生，雖然大多數的人終生僅是有胃炎相隨，但一些人就會產生消化性潰瘍，依西方研究推測約有 1%的人發展成胃癌，另有些人則罹患淋巴瘤。這假說與推測主要還是來至於流行病學的研究，在腸化生的患者，其幽門螺旋桿菌的感染率較高。幽門螺旋桿菌感染的人，經數十年後，超過四分之一會有萎縮性胃炎。也因此 1994 年世界衛生組織把它歸於第一類致癌因子，認為是明確的致癌因子。 但是在不同地區或國家研究的結果，則有了不同的結論。例如在歐美胃癌發生率較低的國家，發現幽門螺旋桿菌血清抗體的感行率和胃癌的累積發生率及死亡率有明顯的相關。在日本，非洲地區或台灣地區，其相關性就很低。若比較胃癌患者和非胃癌患者幽門螺旋桿菌的感染率，再換算其危險性，可發現在歐美地區從 2.8 至 6.0 倍不等，這也是有報導說：幽門螺旋桿菌感染的人得到胃癌的機會比一般人高 3-4 倍的理由，但是依據亞洲地區與台大等醫院的研究結果，台灣、日本和大陸等地，其相關性卻不高，危險比約在 0.9-1.8 之間，並無統計上的意義，與前述歐美報告不一。而導致這種結果可能是種族差異，選樣及所用檢驗方法的不同，也可能是在胃癌高危險地區與低危險地區另有不同環境因子。但絕大多數學者都認為：即使幽門螺旋桿菌是引起胃癌的危險因子，但絕對不是惟一的因素。

 胃癌的預防  

由於西方胃癌流行率的下降，和對胃癌危險因子的認識，飲食習慣在胃癌的發生當中扮演了一個無可置疑的角色。因此在食物攝取上不能不注意，宜以清淡、新鮮為主，並養成良好之飲食習慣。美國癌症協會也建議選擇植物為食品的主要來源，包含了水果、蔬菜、麵包，穀類（麥片粥），麵，米，和豆類，且多吃新鮮含維水素 C 之食物。食物的保存應以冷凍為主，而非以鹽醃漬，這在今日的台灣地區不是問題，家家都有冰箱，但任何食物過了保鮮期，也都應該丟棄。目前由粗略的統計中，發現飲食含高量的新鮮水果和蔬菜，儘量少食用煙燻、醃漬、發霉或污染的食物，則會減少的胃癌風險，生活上則戒煙、戒酒。

另外對於有胃病徵兆者，或是高危險群的病人，例如胃無酸、慢性萎縮性胃炎、胃腺性息肉、惡性貧血、作過胃切除手術及糞便有潛 血者，宜及早就醫接受檢查，如此也能提高治療的效果。至於幽門螺旋桿菌與胃癌相關性，有此細菌但無症狀的人是否須接受治療，仍未有定論。

雖然避免掉危險因子可能降低得到胃癌的機會，但並不是保證絕對不會得到。但在向台灣胃癌發生率仍頗高的地區，這是減少發生率的有效方法，早期發現早期治療也仍是成功治療，與降低死亡率的不二法門。 

 胃癌的症狀  

胃癌的症狀沒有什麼特異性，在初期沒有顯著的自覺症狀，極易被忽略掉，其最常見的臨床症狀即一般人所謂的消化不良，肚子不太舒服或是上腹疼痛，輕微的噁心、反胃、胃口不好、胃灼熱感、腹脹、打嗝，對飲食的嗜好改變，全身倦怠等，通常大家都不太注意這些症狀，或是隨便服一下胃藥，以減輕症狀。若這樣的感覺持續兩個星期以上，就應該去請教專科的醫師，作進 一步檢查，切不可自行亂服成藥，以免誤了病情。大多數病人到醫院求診時，多因食慾變差，體重減輕，胃出血、解黑便，嚴重貧血 ，腹部摸到腫塊，甚至到了因胃幽門阻塞吃下東西就吐時，才來找醫師，這時癌細胞多半已深入胃部的肌肉層、漿膜層，甚至轉移到其它器官，病情已十分嚴重了。

又因癌生長的部位不同，它所呈現的症狀也不一致，如果腫瘤長在胃的入口處賁門，在進食食物時，會有堵塞的感覺，嚴重時會造成吞嚥困難的現象；若生長在胃的出口處幽門，最先出現的症狀是上腹部飽脹或不適的感覺。

有時胃潰瘍的病狀與胃癌相似，良性的胃潰瘍本身不會變成胃癌，若胃潰瘍經過內科藥物徹底治療四週以上仍無進步，應考慮其本身即惡性胃潰瘍，並再重覆實施胃鏡檢查。 

根據醫學統計，胃癌細胞形成到臨床出現症狀期間約長達 20 個月，而從有臨床症狀到去請教醫師作正確 的診斷，多半延誤 6-8 個月的時間。

這段 期間，若能有高度警覺心，儘早得到正確的診斷，多半會有很好的預後。臨床上，醫師在檢查病人時，可發現貧血，糞便檢查可呈潛血反應，若觸診發現腹部腫塊、腹水，黃疸、頸部淋巴腺腫大或直腸周圍有結節狀硬塊，均表示晚期轉移的現象，有極少數胃癌患者合併有皮膚肌炎、黑色棘皮病、神經肌肉病變、低血糖症或多發性皮脂漏性角化病等。 

 胃癌的診斷   

胃內視鏡檢查或上消化道 X 光攝影是胃癌診斷工具中的兩大利器。胃內視鏡自從 1960 年代開始在臨床上應用，已成為診斷胃癌（特別是早期胃癌）的首要選擇，其敏感性和特異性皆很高。若再加上胃切片檢查， 正確診斷率可高達 95%。胃內視鏡可觀察腫瘤的位置、大小、肉眼觀型態及附近胃黏膜異常狀態。大多數惡性潰瘍排列不整齊、疏鬆、色澤蒼白及潰瘍邊緣境界不明確。手術前得到病理診斷非常重要，必要時需要重覆胃內視鏡切片檢查，以便盡可能先獲得病理診斷的證實。上消化道Ｘ光攝影較內視鏡 能看到胃整體的結構，可以確定病灶的位置、型態、浸潤的範圍，有助於手術前評估胃的切除範圍（部份胃切除或全胃切除）。 

其他常用來檢查的輔助工具還包括腹部超音波、腹部電腦斷層掃描、內視鏡超音波等，通常這些檢查是用於已確定胃癌的病患，進一步用來評估惡性病灶蔓延的程度、有無侵犯到鄰近組織，是否有轉移跡象，做為癌症分期或手術治療可能性的評估，而非用來作第一線的篩檢。 

 胃癌的治療   

胃癌的治療目前仍以手術切除為主。其它如此化學治療、免疫治療、放射治療等皆為輔助性治療，不能提供根治性的治療。另外，內視鏡和腹腔鏡切除早期胃癌亦是另一選擇。

(一) 外科手術療法  

胃癌的基本治療方法是以外科手術為主力，將腫瘤及其周圍 組織及淋巴腺切除，是達到完全根治之唯一方法。

手術治療的目的大致可分為： 

1. 治癒性切除，以達根治之目的。 
2. 非治癒性切除，以延長生命。 
3. 姑息性手術，則以達改善病人生活品質之目的，如解決阻塞與出血等問題。傳統的胃癌手術則以進行部分胃切除和全胃切除兩種，並合併淋巴清除，而切除的範圍主要以腫瘤的位置和安全距離來考量。一般而言，上部胃癌行全胃切除術，而下部胃癌則行部分胃切除術。而胃切除手術於狀況穩定的病人而言是一相當安全的術式，手術死亡率約僅 2.5%。

假如已知是一至三期的病人，若無其他重大問題不能夠接受手術，都應接受外科處置。倘能切除乾淨，即所謂治癒性的手術，無論期別存活率還不錯，尤其是早期胃癌，五年存活率可達百分之九十以上。假若無法完全將腫瘤切除，治療目標則希望解決因癌細胞存在引起的種種問題、症狀與合併症，譬如在無法將病灶切除乾淨的胃癌，進行手術便是在於減少因胃癌症灶潰爛引起的出血，或是解決腫瘤引起的消化道阻塞。此時醫療的目的則在於使腫瘤變小，減緩腫瘤生長發育，預防其蔓延，藉以延長壽命。這類手術治療方式有稱為 palliative surgery，意指它能減輕或預防症狀的發生，但不要期待能根治癌症。

 (二) 胃內視鏡之切除治療（EMR）  

最近學者報告，對於少數特殊型態之早期胃癌，若評估其淋巴腺轉移的可能性很小時，可以進行胃內視鏡高頻率電刀切除。先用胃鏡將 3%鹽水或 50%葡萄糖注入病灶黏膜下，使之隆起，用圈套器套住病灶以高頻電刀切除。切下的標本，進行病理檢查，判定有無血管侵犯。如果用微波凝固、激化電化或碳化只能達到去除病灶的目的，不能取得完整標本。近來內視鏡超音波（EUS）能更準確的評估胃鄰近淋巴腺是否腫大，以提高胃內視鏡切除治療之安全性。唯其治療的結果仍待與傳統開腹手術比較評估，但對年老體弱或手術高危險群患者，不失為一項最佳選擇。 

(三) 化學藥物療法  

所謂 的化學治療即是選擇適當之抗癌藥劑，經靜脈點滴或者經口給予，吸收後會分布至全身，來達到殺死或控制癌細胞生長的目的。迄今醫學研究的結果，化學藥物治療對抗胃癌效果並不很好，一般用來當做輔佐療法（adjuvant therapy），例如在一些接受手術的病人，使用化學抗癌藥物來預防癌細胞再發，提高手術後之存活率。但在某些情況的胃癌患者，化學療法仍可能做為胃癌的主要治療方式，例如在已有轉移，無法完全將腫瘤切除的病患，或是第四期的患者，可藉著給予化學抗癌藥物來延長存活時間。

目前在胃癌抗癌藥劑的使用以多種藥物合併給予為主，因為過去的研究指出如果使用單一藥物，無論選擇那一種其療效約只有 20%上下。但是即使是多種藥物的療法，也尚無法達到一個令人很滿意的療效。因此對胃癌的化學療法，抗癌藥的組合一直沒有標準處方，一段時間就有一些方法提出，每個醫療組織或醫院都有他們  認為比較有效的組合。面對這麼多種的選擇，有時叫病患不知如何是好。其實要了解到，這些方法療效的差異並不大，不然早就有一個大家公認的治療方式了。

化學療法的副作用決定於抗癌藥劑本身的藥理作用，給予的藥量、方式和時間長短。大致說來以消化道的症狀最為常見，包含消化不良、嘔吐、噁心、失去食慾，口腔潰瘍等等。其他常見的問題有掉髮、疲憊。比較嚴重的會有貧血、白血球下降、細菌感染、敗血症、內分泌失調等等，但是這些較嚴重的副作用，在胃癌的化學療法中並不多見，只要注意一下，莫太過擔心憂慮而放棄治療。  

(四) 放射線治療   

胃腺癌為對放射線呈中等敏感的惡性腫瘤，加上胃正常黏膜及鄰近器官（脊椎、腎臟、小腸和肝臟）對放射線相對敏感，所以放射治療並不作為單獨的治療法式。如果以化學藥物作全身治療及當作放射增敏劑再加上放射治療，對無法切除的胃腺癌可能有些療效。對於具高復發率危險的胃癌病患，手術後輔助性的放射治療併用化學治療對於局部復發率的降低及存活期的延長亦可能有所幫助，但合適的放射治療劑量，所併用的化學治療藥物及適應症的條件仍有待確定。

若癌細胞擴散至脊髓、骨骼、腦或其它部位造成症狀時，緩解性放射治療能減輕症狀、提高生活品質。放射線本身有其副作用，尤其是細胞轉換或其它部位造成症狀時，緩解性放射治療能減輕症狀、提高生活品質。放射線本身有其副作用，尤其是細胞轉換率較快的組織影響較大，例如腸胃道黏膜表皮即屬此類，因此在接受放射療法時病患常會有消化不良，軟便等症狀，但過些時日這些症狀通常會消失，若是合併使用化學治療，這些副作用也會較明顯。

該如何去選擇治療方式？目前對胃癌的較好的治療方式，依發現的期別，有不同的建議，一般說來合併使用以上的二種或更多方法效果較佳，但副作用也較大。

 以下就以胃癌分期來建議的治療方式。但再次強調，這些看法是供參考，而不是唯一的選擇，每個病患都有其差異，應與醫師詳細討論。  

(一) 第 0 期  

由於第 0 期癌細胞侷限在胃表皮層，只要外科切除即可，不需要任何化學治療或放射療法。現在更有胃內視鏡之切除術，配合內視鏡超音波之應用，其存活率及復發率與傳統手術不相上下。

(二) 第一期  

外科切除胃部，以及附近的淋巴結與網膜，並不需要再做其他治療，定期追蹤即可。 

(三) 第二期